一、部室简介

自1997实施城镇职工医疗保险工作以来，医院抽调专人负责医保管理工作；2012年成立医保科、价格管理科，隶属于财务部；2020年12月，成立医保管理部，下设医保管理科和价格管理科。现有工作人员14人，医保科8人（含医保政策咨询窗口1人），价格管理科4人。为开展好全院的医疗保障和医疗服务项目价格工作，医院成立医保管理领导小组和价格管理委员会，全院各临床医技科室均设置医保专管员和兼职价格管理员。

二、部室职责

全面负责医院医疗保障、基金管控、价格管理工作，协调院内医保、物价工作，为医院持续发展、医疗保险资金运行管理提供支持保障，是医院综合管理的行政职能部门。具体职责如下：

1.严格遵守国家法律法规和各项规章制度，根据国家、省、市政策法规要求，制订、调整、完善本院医保、物价工作的各项规章制度，准确执行医保、物价各项政策规定。

2.负责审核参保患者的医保费用，每月对医保拒付费用进行汇总分析，查找有利证据，减少拒付费用，及时回笼垫付资金。

3.负责对外沟通、协调市医保、区医保基金总量控制、每月拒付费用、每年飞行检查、稽核检查等事宜，报送医保病人的结算资料到各医保局审核。对内督导、管理、培训等工作。

4.负责指导临床科室做好医保病人医疗费用的收取、审核管理，定期不定期检查相关医保政策的落实和执行情况，持续改进医保工作。

5.负责重大疾病审核、转诊转院审核、异地就医审核，做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。

6.负责本院在职职工、合同制职工生育报销，异地住院医疗费用报销，异地慢性病门诊医疗费报销，异地离休门诊医疗费报销，职工工会医疗互助报销，工会职工互助金缴费、居民医保缴费等工作。

7.负责对医院的医疗服务、药品和耗材的价格进行管理，严格执行相关政策法规，规范医院收费行为。审核医疗服务项目价格、药品价格及医用耗材价格。负责医院与物价相关的日常工作。

8.严格执行基本医疗保障支付项目、价格公示制度，并对医疗费用查询机、电子显示屏、公示等进行日常维护。严格执行备案制度，做好全院的新增医疗服务项目的备案请示。

9.负责对科室进行价格政策（业务）指导、培训。定期或不定期对门（急）诊、住院患者费用进行检查，对一些大额医药费用进行监督跟踪。接待医药价格咨询，及处理价格投诉事件。

10.协调、配合上级部门开展医保、物价专项检查，完成上级部门交办的各项工作。

11.完成好领导交办的指令性任务及临时性事务。